我国医疗保障制度的完善

黄卫

引 言
　　医疗保障制度作为一国社会保障制度的重要组成部分，不仅关乎社会的稳定、人口的素质，还对社会的经济发展有着重大影响。尤其在人口老龄化问题日益突出、家庭规模小型化、各种疾病风险与经济风险层出不穷的今天，医疗保障制度的建立和完善越来越受到学界和各国政府的关注 。一种良好的医疗保障制度的目标是通过作用于人力资源的健康素质来发挥其对经济发展的促进作用。医疗保障制度不应仅仅被视为应对社会危机的暂时性社会政策或经济体制改革的配套措施，更应作为一项常态的社会制度，得到足够的重视以使其不断的发展与完善，使之在适应经济发展要求、顺应社会伦理道德价值观的条件下保持自身的可持续性，以更好地满足社会的医疗健康需求，推动社会进步。
　　一、我国医疗保障制度现状
　　从1998年开始施行的城市医疗保障制度改革是以在全国范围内建立城镇职工基本医疗保险制度为核心内容的，最初的目的是为了借此控制日益上涨的医疗卫生费用以及替国有企业改革扫清障碍。然而，随着医药市场价格的放开和“市场化”导向，政府财政越来越承受不了完全“第三方付费”条件下，公费医疗受益人对医疗卫生资源的滥用，疾病经济风险随疾病治疗成本的加大而提升也使得实质上为企业自留保险的劳保医疗陷于困境，多数企业的劳保医疗名存实亡。不仅没有彻底解决医疗费用上涨问题，还使得医疗救助、医疗资源问题日益突显，因此我国整体医疗保障制度有待完善，以便能够建立一种能够及时满足患者需求并且灵活的医疗卫生服务体系。
　　医疗保障制度所涵盖的内容较为广泛，如医疗服务体系的建立，城乡医疗改革，药品监管，医疗救助，医疗费用的支付等等，但笔者仅从医疗保障制度的四个方面入手，即医疗救助、医疗资源，医疗费用支付方式和商业医疗保险。通过对这四大部分的分析，从而引申出对其他问题的思考。医疗保障制度存在制度上和执行上两大部分问题，本文仅从制度入手，写制度之问题，提制度之建议。
　　（一）我国医疗救助制度现状
　　所谓医疗救助，是以政府为主体,从财政、政策和技术上为贫困人群中的疾病患者提供某些或全部基本的医疗健康服务,以改善贫困人群健康状况的一种措施。20世纪80年代,医疗救助的概念和做法主要用于我国农村扶贫或加强农村初级卫生保健的工作中,同今天的医疗救助相比,救助具有相当的随意性。而随着城镇公费医疗制度向医疗保险制度的转变和农村的合作医疗制度的基本瓦解,以及近年来城市贫困化趋势的逐渐突出,医疗救助开始面向更多的对象,其本身也成为政府的一项职责。城镇人口的医疗救助,有两种不同形式:其一,实际上是对那些在领取基本医疗保险后,仍然无法负担医疗费用的城镇职工进行的医疗补助;其二,医疗救助更多是用于帮助那些处于贫困与疾病中,靠自身力量无法摆脱这种困境的弱势群体。对贫困人口实施医疗救助,是政府的职责,是政府保障人权的一个重要体现。对弱势群体实施医疗救助，更是公民享有基本生存权的保障。公民在患病时得到政府及社会的救助,是公民的基本权利,它属于基本的生存权范畴。对病人进行救治,对贫穷病人进行医疗救助,是人道和人权的充分体现。
目前，我国医疗救助制度还处于一个相对较弱的地位，没有一个能够切实保障社会群体，尤其是弱势群体的救助机制。很多救助措施形同虚设，效用甚微。
　　（二）我国医疗费用支付方式现状
　　近年来,伴随着人口老龄化、疾病谱的改变和先进技术在卫生领域中的应用以及人们对卫生服务需求的水平和对健康要求的不断增加, 世界各国都面临着卫生费用不断上涨的问题。我国也不例外,在我国看病贵是民众最为感同身受的，一个病人经过挂号到就诊再到吃药住院等一系列之后，面临的却是高额的医疗费。就一般城市而言，较为正规的医院收费较高，平常百姓在此类医院看病就医就很困难。往往一些病人都只挂号、就诊，不买药、住院，对于就医者而言这样的做法在减少医疗费用是有些作用，但同时也带来弊端。多数较大医院的药品都采取垄断式采购和销售，患者只能在医院买得到，又或者是其他药品销售商所拥有的同类药品，药品成分差不多疗效却相差很远，这样一来，疾病得不到有效控制，对于患者来说有害无利。除了药品价格昂以外，高额的住院费也是让民众望而生畏的。
　　“看病贵”问题一直都是国家和社会关注的焦点问题，也是医改的重点。近几年来国家为了控制医疗费用，推出一些惠民政策和措施，如“医药分开制 ”，却收效颇微，笔者认为，单纯从形式上的“医药分家”并不能从根本上控制药费的不合理增长,应从规范药品定价、改变付费方式和加强对医疗机构的监管等方面着手,在保障医疗质量和人民健康水平的前提下减少不必要的费用增长
　　（三）我国医疗资源配置现状
　　所谓医疗资源，就是提供各种医疗服务所使用的投入要素的总和,包括硬件资源和软件资源。硬件资源包括提供各种医疗服务所投入的全部资本和人力;软件资源则包括信息、技术、管理、服务能力等。医疗资源优化配置是在效率优先、兼顾公平及最优规划原则基础上进行的,能够满足有效性和经济性的医疗资源配置 。而医疗卫生资源的合理配置、优化配置,永远是医疗体制改革的不可回避的主题。一种合理的医疗资源的优化和配置是满足人民群众对基本卫生服务需求的前提。2009年国家卫生部发布的新医改方案中提出我国医疗卫生资源配置的不均衡仍然是一个重点和难点 。优化卫生资源配置的主要目的就在于利用有限的资源获得最大的卫生服务效益。而我国目前医疗卫生资源的配置存在着很大的不合理性：医疗资源的配置与人民群众的健康需要和需求相脱节,和疾病模式、医学模式的转变不相适应。出现了有的医院里人满为患，有的医院里门可罗雀；有的医生超负荷工作，有的医生闲得面临下岗的奇怪现象。无疑这些问题和现象牵涉到医疗资源如何合理利用的问题。
　　（四）商业医疗保险现状
　　商业医疗保险的形成早于社会医疗保险将近200多年，较之社会医疗保险，可以说已经具有较为完备的管理机制、经营手段，和其他补充医疗方式相比，更加成熟，高级。且在市场经济下，商业医疗保险具有更广阔的发展空间。从下表（2004年-2007年全国卫生总费用数据统计表）的数据中显示出，在整个卫生费用中，个人卫生总费用占有比例很大，居高不下，且有明显递增的趋势，国民的卫生支出负担之重显而易见。这就说明需要一种补充医疗方式，而商业医疗保险就是最佳选择。但由于宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民保险意识的缺乏，以及目前的险种尚不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等原因，商业医疗保险的发展仍存在诸多问题。
　　二、我国医疗保障制度存在的主要问题
　　尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看， 医疗保障制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。有必要对医疗保障制度，特别是制度实施中存在的问题进行深入的思考和分析，理清今后医疗保障制度发展的思路，并加以完善。现在我国医疗保障制度的主要表现为以下几方面的问题。
　　（一）医疗救助制度存在的问题
　　1．救助资金需求难以满足
　　我国医疗救助资金需求与财政投入不成比例，救助资金难以满足贫困、弱势群体的需求。医疗救助筹资有财政拨款,有卫生机构筹资,有企业捐赠,有老年慈善福利会出资,还有医疗保险管理局实施的医疗保险。由于投资分散,投资力度小,缺乏统一的管理,满足不了贫困人口对医疗救助的需求。在供给方面,由于这些地区的人均收入水平低,投资不足,经济增长缓慢;而经济增长缓慢反过来又造成新一轮的低投入。从需求方面看,由于贫困地区贫困人口人均收人水平低,社会购买力低和社会消费水平低,投资不足,从而使生产力能力难以扩大,收入水平难以提高。
　　2 ．医疗救助的法律制度尚待完善
　　一项工作的法制化程度标志着该项工作的成熟程度。医疗救助是由政府主导实施的对弱势群体的医疗支持。参与到其中的各个部门的责任都需要明确。法律的强制力是对该系统工程的有力保障，但目前我国医疗救助工作的政策依据仍然是由某部门制定的行政法规，国家还没有一套明确的、统一的关于医疗救助的法律，医疗救助工作的对象选择、筹资、实施等环节不规范，缺乏相应的监督机制。
　　3．医疗救助资金筹集无法定来源
　　目前,一些地方的医疗救助资金不少采用临时救济费的形式,由当地财政定额包干下拨到下一级政府,由其对患病贫困者的治疗根据支出情况进行补助性救助,如果上一级财政资金不能及时下拨,下一级政府辖属的救助对象就不能及时得到救助。
　　（二）医疗费用支付方式存在的问题
　　1．医药分开制无实质效用
　　当前提出的“医药分开”,从形式上是指“医药分家”,即切断医与药之间的利益链,在形式上常被理解为门诊药房从医院中剥离。将门诊药房从医院中剥离,旨在避免医院对药品销售的垄断,切断医疗机构和医务人员与药品营销之间的直接经济利益关系,控制药品费用过快增长。从我国当前的试点情况看,“医药分家”主要是“托管”或“剥离”两种模式。“托管”模式是指保持医疗机构药房法人地位、产权和人事关系不变,将药房委托给药品经营企业,由托管企业负责全部药品的采购、配送和日常管理;“剥离”即医疗机构采取出售或招标等方式将药房分离出去,使之成为自负盈亏的独立法人 。不论哪种模式,医疗机构都将按照合同规定得到相应的收入分成,药费收入越高, 医院能获得的分成越多，基于利益驱使，医院和药房都有增加药费收入的动力。“托管”或“剥离”后，专业药品采购人员，为追求自身利益最大化，医药企业会充分利用国家药品价格的政策导向，大肆的进行药品促销，实现差价最大化，这时医院仍可获得相当利润。这样一来，新的经济共同体又形成，“医药养医”的局面不但没有破除，反而愈演愈烈。而利益受损者最终是药品消费者。

　　2．费用支付方式不适宜
　　“看病贵”与医疗费用控制密切相关，因此，医疗费用支付方式妥当与否是控制医疗费用上涨的关键。一种好的支付方式既能把医疗费用控制在一个较为合理的范围内，又能刺激医疗机构提高卫生服务水平。目前，一些国家对医疗服务提供方的偿付方式大致可以分为两大类型即后付制和预付制。按服务项目付费的制度是后付制 。各国支付方式的变革经验告诉我们，采用单一的支付方式对于控制医疗费用的不合理增长效果并不明显，只有将多种支付方式联合运用，才能起到控制医疗费用的作用。我国目前广泛使用的是按服务项目付费，即后付费制度。在此种方式下，付费方在医疗服务行为发生后按实际行为进行支付。这样的付费方式难以有效控制医疗费用，尤其是付费依据或标准的确定只对医疗服务提供者有用，也就是说病患者处于一个被动的地位。
　　我国医疗费用不合理的增长与我国现行的医疗费用支付方式是有一定联系的。首先，医疗服务市场同其他市场一样也存在着“市场失灵”的现象。在诊疗过程中。医患双方所掌握的医药信息量是不均衡的，加之医疗过程的复杂性和风险性，医患之间的信息不对称，按服务项目收费的方式导致费用过高。其次，在医疗服务这一过程中，医患之间实际上是一种委托代理关系，即病人委托医生进行疾病的治疗，而病人的付费依据则是医方的治疗态度和效果，医生凭借医术接受患者委托并为之服务 。但是，由于现行的按服务项目收费的方式，加上医生收入与收费挂钩的这种关系的存在，不免会存在医生为追求医院效益以及自身收益而提供不必要的医疗服务行为，比如开大处方、提供不必要的医疗检查等，从而加重患者费用。而作为患者而言，“少花钱，治好病”的愿望难以实现，就导致医患之间矛盾冲突的产生，即所谓医患双方的“激励不相容”。医生始终是处于一个地位优势和信息优势的地位，往往这种优势被一些医生加以利用，以患者利益的侵害来换取患者的信任，导致医疗费用不合理的增长和卫生资源的浪费。
　　由此看来，按服务项目收费是不利于控制医疗费用的。我国的医疗服务市场尚是一个不完全的竞争市场，公立医疗机构的规模和成本迅速上升，大大超出了提供非营利性公共医疗服务市场的成本，从而带动医疗价格和医疗费用的过快增长。此外，国家资金等相关政策都长期支持公立医院的发展，公立医院无形中形成了竞争性垄断地位。由此而导致的诱惑需求和过度医疗服务不减反增，更加不利于医疗费用的控制。
　　3．医疗费用支付主体单一化
　　当前，我国医疗费用的支付主体大致可分为三类：（1）政府，政府举办医疗机构并为维持其运转而进行专项财政拨款；（2）第三方支付，即政府、企业或社会团体组成的社会医疗保险体系，购买医疗服务而向医疗机构进行支付；（3）个人或家庭，即负担自身享用的医疗服务费用。而这三种方式都存在不同或相同的缺点，如支付方式较为单一，而正因这样的缺点，使得我国医疗费用控制情况出现政府缺失、市场失灵以及第三方支付缺位的现状。
　　（1）政府缺失
　　政府拨款时预算补偿的一种，而这种预算拨款往往是根据医院机构上年开支水平，用物价系数加以校正而确定其额度，最为常见的是总量调节预算法，这种预算法基本上没有提高医疗服务质量的激励 。近些年，虽然政府对医疗卫生事业拨款的绝对数额逐年递增，但与经济社会发展整体水平和人民群众对医疗保健的日益增长的需求相比，是远远不足的。随着市场经济的作用日益显著，政府对医疗机构运转的调控作用逐渐削弱。
　　（2）市场失灵
　　现阶段我国医院半数以上的是收入来源于非医保病人，这说明按照服务项目付费是医疗机构获得补偿的主要方法。而这种单一的方式是导致医疗费用攀升的主要原因之一。使得民众不但没有成为医疗市场的上帝，相反却沦为最没有自主权的弱者。这就表明市场规律在医疗领域这个特殊市场中所发挥的作用是十分有限的。市场化竞争机制的纳入，不仅仅可以提高医院的经营效率，也可使得医院创收。

　　（3）第三方支付缺位
　　第三方支付主体缺位主要表现在少数城镇居民和大多数农村居民看病需要自掏腰包，个人医疗支出比重在卫生总数中不断加大。更为雪上加霜的是，保险管理机构更多的是将注意力集中在基金的运行安全上，忽视了对医疗费用的监控。
　　（三）医疗资源配置出现的问题
　　1．国家公立医院资源垄断
　　20世纪80年代后期,市场机制的引入，使我国医疗单位从过去由政府完全控制甚至直接管理、运营的状态下解脱出来，由过去完全附属于政府机构的状态，发展为某种程度上具有自主发展机制、对自己行为负责的经济实体。 正是由于这样的转变，医疗市场出现了两种性质的医院，即公立医院和私立医院。应该说，私立医院的出现使医疗卫生事业的发展迈向了新的起点。由于长期以来，公立医院垄断地位的形成，对我国公民而言,并没有真正感受到其公益性。
　　无论是公私与否，其价值取向是一样的，即追求医院利益最大化。一些医院为提高整个医院的效益,将医护人员的收益和其工作绩效直接挂钩。为使医院利益最大化、医生个人利益最大化,患者逐渐变为医生的敛财工具。
　　理论上讲，私立和公立医院都一样在维护着国民的健康，所处地位应当也是一样。对于民营医疗机构所提供的服务其效益同样也会外溢,可以由市场提供,但政府应进行适当的补贴或进行政策性优惠。实际上，公立医院享有更多的政府补贴或政策性的优惠,如公立医院不需要缴税,工资、福利及药品采购上准予部分补贴,且常常是医保定点对象。公立医院一方面享受着来自政府的大力支持,包括资金投入、税收优惠以及其他各项政策倾斜;另一方面公立和私立一样可以通过“市场化”运作,向患者高收费甚至乱收费,最大限度地谋利。相对民营或个体医院,公立医院经营成本较低,处于垄断性经营地位。
建设银行


中国人民建设银行文书档案管理暂行办法
建设银行



第一条 为了加强建设银行文书档案的科学管理，充分发挥文书档案的作用，根据国家档案局有关档案工作的制度、规定及《中国人民建设银行档案管理暂行办法》，特制定本办法。
第二条 建设银行文书档案是各级行在各项工作活动中形成的，具有查考利用价值并经过分类整理而保存起来的文件材料。
第三条 建设银行文书档案的收集范围包括：
1．本级行自身形成及本级行与有关部门联合颁发的，反映本行主要工作活动的文件材料；
2．上级行和上级党政机关颁发或转发的针对本行工作或本行须遵循贯彻的文件材料；
3．下级行报送的具有查考利用价值的文件材料；
4．同级机关和非隶属机关颁发的本级行需要执行的文件及与本行联系、协商工作的重要来往文件；
5．本行附属企业和本行投资入股的各类公司的反映其基本面貌和经营状况的重要文件材料。
第四条 各级行党、政、工、青、妇等部门在工作活动中形成的文书档案材料，均应由本行档案部门集中统一管理和保管，任何单位或个人都不得据为己有，以维护建设银行档案的完整与安全。
第五条 各级建设银行应实行由文书部门或职能部门整理立卷的制度，档案部门负责对立卷工作进行业务指导和检查督促。
第六条 各立卷部门应指定人员负责文书立卷归档工作。承办人员在文件材料处理完毕后，应及时将全部文件材料交文书立卷人员，由文书立卷人员负责整理立卷，并按规定的时间向本行档案部门移交。移交时，双方根据移交的案卷目录进行清点、核对，并履行移交手续。
第七条 文书立卷工作要遵循文件材料形成的规律和特点，保持文件之间的有机联系，区别不同价值，便于保管和利用。
第八条 立卷归档要求
1．做好文件材料收集工作。应归档的文件材料的种类、份数及每份文件的底稿、附件和与文件有关的签报、批示等附属材料，均应齐全、完整。
2．按照归档文件材料的保存价值确定保管期限。不同保管期限的文件材料应分开立卷。
3．行内几个部门共同办理的文件，由主办部门立卷，本行同外单位联合制发的文件，由行内交主部门立卷。
4．不同年度的文件一般不得放在一起立卷，但跨年度的请示与批复，可放在复文年立卷；未作批复的，放在请示年立卷；跨年度的规划，放在规划期的第一年立卷；跨年度的总结，放在总结期的最后一年立卷；跨年度的会议文件，放在会议开幕年立卷；各类案件放在结案年立卷。
5．卷内文件材料应按下述要求进行排列：批复在前，请示在后；正件在前，附件在后；印件在前，审定稿在后；重要法规性文件的历次草稿、修改稿依次排列在审定稿之后；各类案件的案卷，其结论、决定、判决性文件在前，依据性材料在后；其他文件材料应依其形成规律或特点合
理组织立卷。
6．卷内文件材料应按排列顺序依次编写页号或件号。装订的案卷，应在有文字的每页材料的正面的右上角、背面的左上角填写页号；不装订的案卷应在卷内每份文件材料首页的右上方逐件编件号。
7．归档的每一案卷均应填写一式三份卷内文件目录，其中一份置卷首，一份由立卷部门留底，另一份交档案部门作为检索工具。每一案卷的卷尾均应放置备考表，用以填写本卷需要说明的有关情况及立卷人姓名、立卷完成时间等。
8．案卷封皮应逐项按规定填写清楚。案卷题名要简明、概括、字迹工整。案卷封皮一律用毛笔或钢笔书写。
9．卷内文件材料要去掉金属物，对破损的张页应进行托裱，宽大的张页应折叠整齐，装订线外有字迹的张页应加宽边。案卷采用三点一线的装订方法，并保持右边、底边整齐。不装订的案卷，其卷内文件应逐件用细线装订。
10．立卷完成后，立卷人员应按照不同的保管期限，分别填制一式两份案卷目录。其中一份交档案部门留存，另一份经档案部门编填卷号后退立卷部门备查。
第九条 本级行附属企业的文书立卷归档工作，比照本行职能部门办理。本级行投资入股的各类公司的属于本行文书档案管理范围的各类档案材料，由本行文书部门或本行业务管理部门一并立卷归档。
第十条 文书档案保管期限分为永久、长期、短期三种。长期为16年至50年，短期为15年以下（含15年）。对不易判定保管期限的档案材料，应按照宜长不宜短的原则进行保管。
第十一条 凡是反映本级行主要业务活动和基本历史面貌的，对本级行各项工作和经济建设、历史研究具有长远利用价值的档案，列为永久保管。其主要内容包括：
1．本级行制定的重要的法规性文件；处理重要问题形成的文件材料；召开重要会议的主要文件材料；重要的请示、报告、总结和综合统计报表；机构演变，本级行领导人任免的文件材料等。
2．上级机关颁发的针对本行主要业务工作并需要本行贯彻执行的重要文件材料。
第十二条 凡是反映本级行工作活动，在较长的时间内对本级行具有查考利用价值的档案，列为长期保管。主要内容包括：
1．本级行处理一般工作问题形成的文件材料，一般会议的主要文件材料，一般的规章制度等。
2．上级机关颁发的属于本行主要业务并需贯彻执行的一般文件材料。
3．下级行报送的重要的总结、报告和统计报表等文件材料。
第十三条 凡是在较短时间内对本行有参考利用价值的档案，列为短期保管。主要内容包括：
1．本级行一般事务性的文件材料。
2．上级机关颁发的非本行主管业务。但本行需贯彻执行的文件材料。
3．下级行报送的一般性工作总结、报告和统计报表等文件材料。
4．同级机关和非隶属机关颁发的需要本级行执行的法规性文件及与本行联系、协商工作的重要来往文件。
第十四条 文书档案的保管期限应从档案所属年代的下一年1月1日起计算。长期规划、计划等文件材料的保管期限则按其有效期满后的下一年1月1日起计算。
第十五条 各级行档案部门对所接收的案卷应进行审核把关，对不符合质量要求的案卷应退立卷部门重新加工整理。
第十六条 各级行档案部门应以便于保管和提供利用为前提，按照本行文件形成的规律和特点，选择年度——组织机构分类法或年度——问题分类法对归档案卷进行分类。所用的分类方法应保持前后一致，尽量保持固定，不能随意变动。
第十七条 案卷的排列应以档案分类方法为基础，按照不同的保管期限分别排列入库。案卷排列方法应统一，前后一致。
第十八条 按照案卷的排列顺序编制卷号，以固定案卷位置。在一册案卷目录内不得出现重复的案卷号。
第十九条 案卷目录应区分不同的保管期限，分年度或混年度编制目录号。在一个全宗内，案卷目录号不能重复。
第二十条 各级行档案部门应充分利用档案信息资源，积极开展档案编研工作，根据需要编写各种类型的档案资料，主动为机关各项工作服务。
第二十一条 各级行档案部门应努力做好档案利用工作，除编制案卷目录、卷内目录或全引目录外，还应根据利用者借阅档案的规律和特点，编制重要文件目录（卡片）、专题文件目录（卡片）、文号索引等档案检索工具，力求做到查找使用方便，调卷迅速准确。
第二十二条 各级行档案部门应根据本行具体情况，制定档案的借阅制度，严格办理借阅手续和掌握借阅范围，防止密级档案失密、泄密，确保档案安全。
第二十三条 各级行应定期向当地档案馆移交档案。移交档案的具体时间、范围和进馆要求，按照当地档案局、馆的有关规定执行。
第二十四条 对超过保管期限的文书档案，应由本行档案部门按照《中国人民建设银行档案管理暂行办法》的规定组织鉴定和销毁工作。
第二十五条 本办法适用于各级建设银行。
第二十六条 本办法由总行办公室负责解释。补充、修改时同。
第二十七条 本办法自颁布之日起执行。（87）建总办字第20号《关于印发〈中国人民建设银行系统档案管理试行办法〉的通知》同时废止。



1994年3月28日